Đái tháo đường thai kỳ là dạng đái tháo đường gặp trên phụ nữ mang thai cũng đã được nói đến trên website.
Còn một nhóm nữa mà ít được đề cập: đó là đái tháo đường do những nguyên nhân khác, có nghĩa là: bệnh đái tháo đường do một nguyên nhân nào đó mà khi ngưng những tác nhân thì bệnh đái tháo đường thoái lui, gọi là đái tháo đường thứ phát.
Đái tháo đường thứ phátNhững nguyên nhân gây đái tháo đường thứ phát:
• Bệnh đái tháo đường do thuốc
o Corticoide
o Thuốc ngừa thai
o Tăng huyết áp: thiazide, ức chế beta
o Những thuốc khác: Diazoxin, đồng vận beta2, HIV, chống thải ghép, độc tế bào tụy, somatostatin, hormon tăng trưởng
• Bệnh nội tiết gây đái tháo đường
o Bệnh to đầu chi
o Hội chứng Cushing
o U tủy thượng thận
o U tiết glucagon
o Somatostatinoma
o VIPoma
o Cường giáp
o Cường aldosterone nguyên phát
o Cường tuyến cận giáp nguyên phát
• Bệnh lý tuyến tụy
o Viêm tụy cấp
o Viêm tụy mạn
o viêm tụy canxi hóa
o Nhiễm sắc tố sắt
o Ung thư tụy
o Phẩu thuật tụy
o Xơ nang tụy
• Đái tháo đường do bệnh lý ở gan
Đái tháo đường do thuốcThuốc có thể gây tăng đường huyết theo 2 cách: Giảm tổng hợp hay tiết insulin, giảm nhạy cảm với insulin ở mô Glucocorticoids: Đây là nhóm thuốc mà được sử dụng rất nhiều ở nước ta, đa số là bệnh nhân tự mua uống hay bác sỹ chỉ định trong giảm đau, kháng viêm. Thuốc có tác dụng tăng đường huyết , không những làm tăng đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường mà còn làm tăng nồng độ đường huyết và insulin trên người bình thường nếu sử dụng liều cao ( tương đương 30 mg prednisone/ ngày). Rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường type 2 đã được báo cáo 14-28% trường hợp điều trị glucocorticoides lâu dài Glucocortioides giảm nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên và ở gan.
Tất cả glucocorticoide gây đề kháng insulin phụ thuộc liều, tăng đường huyết có thể hết sau khi ngưng thuốc.
Thuốc corticoide sử dụng bằng đường bôi qua da cũng có thể gây tăng đường huyết nếu bôi trên diện tích rộng.
Thuốc ngừa thai : Thuốc estrogen và một số progesterone liều cao có khả năng gây đái tháo đường, giảm dung nạp glucose và tăng đề kháng insulin. Có sự liên quan giữa liều cao estrogen và giảm dung nạp glucose Estrogen liều thấp trong thuốc ngừa thai không ảnh hưởng đến đường huyết. Thuốc ngừa thai liều estrogen thấp(25-50 μg/ngày) an toàn cho phụ nữ trẻ bị đái tháo đường không biến chứng, được kiểm soát đường huyết tốt. Hiện nay những thuốc ngừa thai đang lưu hành trên thị trường đề có hàm lượng estrogen thấp nên an toàn, chị em nên an tâm.
Thuốc điều trị tăng huyết ápNhững nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp sau làm tăng nguy cơ đái tháo đường và tăng đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường
Thiazide Chlorothiazide là thuốc lợi tiểu thường sử dụng trong điều trị tăng huyết áp có tác dụng phụ gây tăng đường huyết Cơ chế chính xác gây rối loạn dung nạp của thiazide là không rỏ ràng. Trước đây thiazide được cho là gây tăng đường huyết vì làm giảm tiết insulin và tăng đề kháng insulin, tuy nhiên những bằng chứng gần đây cho thấy chỉ có cơ chế gây giảm tiết insulin. Mức độ rối loạn dung nạp glucose tương quan với mức giảm kali máu. Sự giảm tiết insulin thứ phát do mất kali, vì giảm kali sẽ gây giảm chuyển proinsulin thành insulin. Quá trình này sẽ hồi phục khi kali máu về bình thường . Nồng độ proinsulin tăng vào thời điểm giữa các bữa ăn, tăng đường huyết sau ăn do giảm điều hòa thụ thể insulin ở ngoại biên. Cơ chế này tác động trên bệnh nhân không bị đái tháo đường và bệnh nhân đái tháo đường type 2, không ảnh hưởng trên bệnh nhân đái tháo đường type 1 đang tiêm insulin.
Thuốc ức chế betaNhóm ức chế beta blocker gây rối loạn đường huyết trên nhiều vị trí khác nhau Điều trị bằng thuốc ức chế beta làm tăng nguy cơ bị đái tháo đường lên 22%, nguy cơ cao hơn nếu bệnh nhân có BMI hay đường huyết đói cao hơn bình thường. Các nhóm thuốc ức chế beta khác nhau có khả năng gây đái tháo đường khác nhau. Metoprolol là 34%, atenolol là 30%. Propranolol không gây tăng nguy cơ đái tháo đường khi so với nhóm chứng.
Trong nghiên cứu GEMINI Carvedilol giúp ổn định HbA1c và cải thiện đề kháng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp .
Những nhóm thuốc khác:
Thuốc gây độc tế bào beta tuyến tụy
Chúng ta đều biết tế bào beta tuyến tụy là nơi sản xuất insulin nên nếu tuyến tụy bị phá hủy sẽ gây đái tháo đường. Một số thuốc tác động trực tiếp trên tế bào beta gây đái tháo đường vĩnh viển cần điều trị bằng insulin như nitrosourea, streptozocin đã được sử dụng để tạo ra đái tháo đường phụ thuộc insulin thực nghiệm trên động vật gặm nhấm.
Ở người, được sử dụng như hóa trị liệu cho u insulin di căn hay không thể phẩu thuật được.
Thuốc điều trị HIV
Điều trị HIV bằng thuốc ức chế men protease như indinavir, nelfinavir, ritonavir và saquinavir làm đường huyết không ổn định trên bệnh nhân AIDS bị đái tháo đường trước đó hay khởi phát đái tháo đường type 2 mới (2-6%).
Thuốc đồng vận beta 2
Thuốc đồng vận beta 2 kích thích tiết insulin, tuy nhiên tăng đường huyết từ gan nổi trội hơn, do vậy gây tăng đường huyết. Liều cao của những thuốc trong nhóm này( như salbutamol, ridodrine, terbutaline) trong điều trị hen phế quản và sanh non.
Thuốc được sử dụng qua đường khí dung liên tục cũng gây tăng đường huyết. Epinephrine, dopamine và theophylline cũng gây tăng đường huyết theo cơ chế tương tự.
Diazoxide:
Là thuốc đã từng được sử dụng điều trị cơn tăng huyết áp trong quá khứ. Có thể được sử dụng để điều trị trường hợp u insulinoma không phẩu thuật được hay hạ đường huyết nặng do sulfonylureas.
Somatostatin analog:
Ức chế tiết insulin đồng thời ức chế luôn những hormon đối kháng, hormone tăng trưởng, Glucagon. Trên những bệnh nhân không bị đái tháo đường, đường huyết không thay đổi. Trên những bệnh nhân đái tháo đường type 2, ức chế insulin nội sinh nổi trội do đó gây tăng đường huyết. Điều trị bằng octreotide, lanreotide và dạng chế phẩm kéo dài của 2 thuốc này gây rối loạn dung nạp glucose hay đái tháo đường thật sự. Sử dụng tính năng gây ức chế tiết insulin của octreotide trong điều trị hạ đường huyết kéo dài do ngộ độc sulfonylureas hay quinine.
Thuốc chống thải ghép:
Bệnh đái tháo đường sau khi ghép cơ quan phải dùng thuốc chống thải ghép cyclosporine sẽ gây tăng đường huyết. Nguy cơ bị đái tháo đường sau khi dùng thuốc tacrolimus ( một loại thuốc ức chế miễn dịch mới hơn và mạnh hơn cyclosporine) khoảng 28 % , nguy cơ giảm đi nếu giảm liều.
Hormon tăng trưởng tái tổ hợp:
Hormon tăng trưởng tái tổ hợp dùng để điều trị lùn ở trẻ em gây tăng đường huyết đói và HbA1c so với trước khi điều trị nhưng vẫn nằm trong giới hạn cho phép.
Interferon α
Bệnh nhân viêm gan siêu vi C điều trị bằng interferon được báo cáo là bị đái tháo đường có kháng thể kháng tiểu đảo tụy và đôi khi thiếu insulin.
Đái tháo đường thứ phát do nội tiếtBệnh to đầu chi
Rối loạn dung nạp glucose (16-46%) hay đái tháo đường thực sự (19-56%) rất thường gặp trong to đầu chi, do ảnh hưởng trực tiếp của GH. Về mặt lâm sàng, đái tháo đường trong to đầu chi tương tự như đái tháo đường type 2, phần lớn bệnh nhân không cần insulin, chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn hay thuốc hạ đường huyết uống. Rối loạn dung nạp glucose sẽ được cải thiện và nồng độ insulin giảm sau khi điều trị thành công bằng phẩu thuật hay xạ trị. Tăng đường huyết có thể xảy ra khi điều trị bằng somatostatin analog vì thuốc này làm giảm tiết insulin. Điều trị lâu dài, somatostatin giúp cải thiện dung nạp glucose. Sự nhạy cảm insulin được cải thiện khi điều trị bằng pegvisomant . Nếu tăng đường huyết vẫn tồn tại sau khi nồng độ hormone tăng trưởng trở về bình thường, bệnh nhân có thể bị đái tháo đường type 2 thật sự.
Hội chứng cushing
Hội chứng cushing là bệnh gây ra do nồng độ glucocorticoid trong máu tăng cao, ở Việt Nam nguyên nhân hàng đầu là do bệnh nhân sử dụng thuốc chứa corticoid kéo dài như: dexamethesone, tiêm thuốc giảm đau ( chứa corticoide)….
Rối loạn dung nạp glucose gặp trong 30-60% Đái tháo đường thực sự : 20-50% trên những bệnh nhân có nguy cơ bị đái tháo đường, vd: tiên căn gia đình bị ĐTĐ…
Lâm sàng giống như đái tháo đường type 2 vì glucocorticoid gây tăng đường huyết là do đề kháng insulin. Sử dụng glucose nhờ insulin ở ngoại biên giảm, đồng thời gan tăng sản xuất glucose dẩn tới tăng đường huyết Điều trị: tăng đường huyết do nguyên nhân nội sinh gây hội chứng Cushing có thể cần điều trị bằng sulfonylureas, đôi khi cần insulin Điều trị tăng đường huyết trong hội chứng Cushing do thuốc tùy theo thời gian và thời gian bán hủy của thuốc corticoid. Sau khi điều trị hội chứng cushing, rối loạn dung nạp glucose sẽ cải thiện.
U tủy thượng thận
Tăng đường huyết xảy ra gần 50% bệnh nhân pheochromocytoma. Tỉ lệ đái tháo đường khoảng 35% Cơ chế : Giảm tiết insulin và đề kháng insulin qua trung gian catecholamin. Epinephrine ức chế tế bào beta tiết insulin bằng cách kích thích thụ thể adrenergic α2. Ở gan, epinephrin kích hoạt beta 2 adrenoceptors để tăng ly giải glycogen và tân sinh glucose . Thêm vào đó, epinephrine cũng giảm sử dụng glucose ở cơ.
Những bệnh nội tiết khác gây rối loạn dung nạp glucose
U tiết glucagon
U tiết glucagon là một u hiếm tế bào α ở tụy U tiết glucagon biểu hiện bởi hội chứng 4D: Diabetes ( đái tháo đường), Dermatitis ( viêm da), Deep vein thrombosis ( thuyên tắc tĩnh mạch sâu) và Depression ( trầm cảm). Glucagon là hormon đối kháng, gây tăng sản xuất glucose ở gan do tăng ly giải glycogen và tân sinh đường ở gan.
Somatostatinoma
Somatostatinoma là khối u thần kinh nội tiết. có nguồn gốc ở tụy hay ruột non. Phóng thích lượng lớn somatostatin gây hội chứng lâm sàng dễ nhận thấy bao gồm: đái tháo đường, bệnh túi mật, tiêu chảy và sụt cân. Đái tháo đường xảy ra thứ phát do somatostatin ức chế sự phóng thích insulin.
VIPoma
Hội chứng VIPoma là do khối u nội tiết tuyến tụy tiết quá mức vasoactive intestinal peptide (VIP) Biểu hiện bởi hội chứng tiêu chảy mất nước, hạ kali và giảm toan dịch vị. Tăng calci máu và tăng đường huyết gặp trên 50% bệnh nhân. Tăng đường huyết là do tác dụng tăng ly giải glycogen của VIP trên gan.
Cường giáp
Cường giáp đôi khi làm tăng đường huyết là do tăng tiết hormon hormone tăng trưởng, tăng ly giải glycogen và tân tạo glucose, giảm hoạt động của insulin. Tăng GLUT-2 transporter ở gan qua đó giải phóng glucose từ gan tăng lên.
Cường aldosterone nguyên phát
Bệnh thường gây tăng huyết áp ở người trẻ và hạ kali máu gây yếu hay liệt chi Cơ chế gây tăng đường huyết không rỏ Rối loạn dung nạp glucose gặp trong 50% bệnh nhân
Cường tuyến cận giáp nguyên phát
Cường tuyến cận giáp nguyên phát gây tăng sản xuất hormone cận giáp và tăng canxi trong máu, gây sỏi thận tái phát thường xuyên, đau xương, táo bón, giảm trí nhớ… Tỉ lệ đái tháo đường trên bệnh nhân cường tuyến cận giáp nguyên pháp cao gấp 3 lần so với dân số chung, một số trường hợp cần phải điều trị bằng insulin. Cơ chế do đề kháng insulin
Đái tháo đường do nguyên nhân tụy ngoại tiếtViêm tụu cấp
Phản ứng viêm tại tuyến tụy có khả năng làm tăng đường huyết thoáng qua. Viêm tụy cấp do rượu ( các ông nhậu nhiều có nguy cơ rất cao bị bệnh này), thường làm tổn thương nhiều mô tụy vì thế làm tăng đường huyết. Tăng đường huyết tương quan đến mức độ hoại tử mô và tử vong. Tăng đường huyết sẽ giảm sau vài tuần bị viêm tụy cấp, tuy nhiên 24-35% bệnh nhân bị rối loạn dung nạp glucose và 12% bị đái tháo đường sau khi bị viêm tụy cấp.
Viêm tụy mãn
Rối loạn dung nạp glucose thường gặp trên bệnh nhân viêm tụy mạn tuy nhiên đái tháo đường thật sự thường xảy ra trong giai đoạn cuối của bệnh. Viêm tụy mạn calci hóa có nguy cơ cao bị đái thao đường (60-70%) hơn là viêm tụy mạn không có calci hóa. Đái tháo đường thường khởi phát âm thầm sau nhiều năm. 60% sau 20 năm Đái tháo đường do viêm tụy mạn cần điều trị bằng insulin vì tế bào beta bị phá hủy. Tuy nhiêm hiếm khi bị nhiễm ketoacidosis vì dự trữ tế bào beta vẫn còn. Tổ thương tế bào α tiết glucagon làm dể bị hạ đường huyết làm cho việc kiểm soát đường huyết khó khăn hơn.
Ung thư tuyến tụy
Rối loạn dung nạp glucose là biểu hiện sớm của ung thư tuyến tụy, xuất hiện trước khi triệu chứng biểu hiện rỏ ràng. Adenocarcinoma tuyến tụy là nguyên nhân đứng thứ 5 trong tử vong do ung thư. Tiên lượng xấu, sống sau 5 năm < 3%.
Xơ nang tụy (Cystic fibrosis )
Xơ nang bao gồm tam chứng liên quan đến bất thường tuyến mồ hôi, tuyến tụy và biểu mô đường hô hấp. Bệnh đái tháo đường do xơ nang tụy chủ yếu là do thiếu insulin. Trong giai đoạn sớm của bệnh chức năng tế bào beta vẫn bình thường. Khi bệnh tiến triển, quá trình tiết insulin bị suy giảm do suy giảm chức năng tế bào beta, hậu quả của quá trình xơ hóa, nhiễm mỡ và lắng đọng amyloid. Sự đề kháng insulin đóng vài trò rất ít.
Điều trị: Lúc đầu có thể chỉ cần dùng sulfonylureas, tuy nhiên, cuối cùng cần insulin để ổn định đường huyết.
Nhiễm sắc tố sắt nguyên phát hay thư phát
Bệnh nhiễm sắc tố sắt là do quá tải sắc do di truyền hay mắc phải ( những trường hợp phải truyền máu thường xuyên) Tỉ lệ đái tháo đường tùy thuộc vào sự quá tải sắt và xơ gan. 50% giảm dung nạp glucose và 25% bị đái tháo đường thật sự. Tích tụ sắt ở tuyến tụy gây xơ hóa tuyến tụy và đái tháo đường thứ phát
Cơ chế chính xác của đái tháo đường do sắt vẫn chưa rỏ ràng, dường như sự tích tụ sắt gây dề kháng insulin và giảm tiết insulun bên cạnh rối loạn chức năng gan.
Đái tháo đường do bệnh ganBệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, viêm gan mạn và xơ gan.
Rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường tăng trong bệnh lý gan mạn. Đề kháng insulin đặc trưng của bệnh nhân xơ gan, ngay cả khi mới chỉ có tăng áp tĩnh mạch cửa đề kháng insulin đã xuất hiện. Đề kháng và giảm tiết insulin đều góp phần làm tăng đường huyết trong xơ gan. Tăng đường huyết trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu thường cho là liên quan đến con đường viêm. Ngoài ra những thuốc điều trị trong bệnh gan cũng có thể gây tăng đường huyết như interferon, corticoid…
Viêm gan siêu vi C
Đái tháo đường có tỉ lệ cao hơn ở bệnh nhân bị viêm gan siêu vi C hơn những bệnh lý gan khác. Cơ chế không được biết rỏ.
Tài liệu tham khảo:
- Textbook of diabetes , 4th edition, 2010
- Principles of Diabetes Mellitus, second edition 2010
Theo daithaoduong.com